DRG付费试点医院工作方案范文(精选5篇)

发布时间:2022-09-05 来源:医院工作总结 点击: 当前位置:首页 > 工作总结 > 医院工作总结 > 手机阅读

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试点,指全面开展工作前,先在一处或几处试做。语出高晓声《极其简单的故事》:“这在全省是一个试点工作。下面是小编为大家整理的DRG付费试点医院工作方案范文(精选5篇),欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

DRG付费试点医院工作方案篇1

  按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点的复函》(粤医保函〔2020〕300号)等文件精神,为更好地保障我市参保人权益,发挥医保基金战略性购买作用,促进医疗保障和医药服务高质量协调发展,我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费”(以下简称“DRG付费”)改革试点工作。现结合我市实际,制定如下工作方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大精神,认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署,全面建立并不断完善具有中国特色的DRG付费体系,实行精细化管理,激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费,引导医疗资源合理配置,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,推动医疗服务供给侧改革,切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

  (二)基本原则

  1.保障基本

  坚持基金收支预算管理,实行医保付费区域总额控制,并在此基础上开展病组点数法付费,建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医保基金使用效率。

  2.形成合力

  成立以市政府分管领导任组长,医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组,同步建立专家团队,加强部门间协同配合,明确责任分工,形成工作合力,建立健全推动DRG付费改革试点的工作机制。

  3.公开公正

  坚持公开、公平、公正原则,公开DRG付费各项标准、方案、结果,公平结算各家医疗机构费用,公正分析各医疗机构实际情况,结合大数据,建立动态维护机制。

  4.稳步推进

  在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度,稳步推进我市DRG付费改革工作,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

  二、工作目标

  从提高医保基金精细化管理的角度出发,利用DRG原理,通过“总额控制下按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费”的方式,可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。

  一是通过DRG分组精确反映医疗成本,为医保成本控制提供精准依据,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保基金使用绩效,保障基金安全。

  二是通过DRG分组工作,使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识,推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。

  三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组,通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较,及时有效发现监管目标,釆取针对性措施,提升医保监管能力。

  四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算,构建公平的竞争性分配机制,促使医疗机构主动降低医疗服务成本,提升服务质量,在医疗机构之间形成良性竞争。

  五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上,加入对医疗机构费用效率的考核,落实分级诊疗制度,推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人,三级医疗机构多接收高难度病人,更好优化医疗资源配置,更好地服务病人,有效提升群众就医满意度。

  三、工作步骤

  (一)前期准备阶段(2020年9月-12月)

  1.组织开展调研考察

  学习考察DRG付费改革国家试点城市的经验做法,结合我市实际开展调研及情况分析,制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。

  2.开展医保数据及信息分析调研

  (l)分析医保的历史结算数据,确保结算数据的完整性、规范性。

  (2)分析医疗机构的电子病案首页数据,要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善,确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。

  (3)调研医疗机构信息化通道、HIS系统及病案系统的设定、硬件资源等情况,按国家医保信息平台的要求,提前做好与国家、省医保局对接工作,协调医疗机构配合DRG付费信息化建设进行改造。

  3.成立DRG付费改革工作组

  DRG付费改革工作业务量大、参与单位多,为快速平稳地推进整个工作,争取列入省试点城市,并成立试点工作领导小组及办公室,明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组,由市医疗保障局牵头负责,建立协调机制,促进工作的推进和落实。

  (二)制订方案阶段(2021年1月-3月)

  1.引入第三方专业服务机构

  DRG付费改革工作专业性强、信息化程度高,拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行,经费由财政资金解决。

  2.开展DRG分组及分值计算

  (1)规范基础编码

  统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码,完善我市医保信息系统,做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息,完善相关支撑信息系统。

  (2)DRG分组准备

  通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据(2017年至2020年上半年),并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据,做好数据校对和清理工作,为建立DRG本地化分组工作的数据模型做好准备。

  (3)DRG分组及确定

  按照统一分组原则,根据国家局DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A-DRG)标准,对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组;将初步分组结果发送给医疗机构,与医疗机构进行首轮沟通讨论;收集医疗机构的反馈意见,对分组情况进行校正,直至医疗机构基本认可,最终确定本地的DRG分组。

  (4)计算DRG分组点数

  通过本地历史数据计算各DRG分组权重点数;与医疗机构进行多轮沟通,讨论和确定分组权重点数;预测当年每个月的点数比例。

  3.拟定DRG付费结算相关政策

  (1)组织专家指导评估

  分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导;对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导;对病案检查情况开展病案质量分析;通过对DRG付费改革进程中的节点、重要环节,邀请专家对汕尾市DRG付费改革进行现场调研指导。

  (2)开展权重费率谈判

  根据历史数据测算结果调整权重与费率,充分采纳临床专家的意见,制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的DRG付费方案,在确保基础费率及支付导向不变的情况下,对DRG细分组进行现场谈判,为接下来模拟运行打下坚实的基础。

  (3)拟订DRG付费办法及配套政策

  广泛借鉴各地相关政策经验,依托专家团队,制定DRG付费相关配套政策,主要包括:定点医疗机构协议修订、DRG付费方案、DRG付费经办规程、医疗机构DRG付费考核办法等。

  4.接口改造和信息系统建设

  DRG分组对医疗数据的精度和广度要求较高,精度越高广度越大分组结果越精确,需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传,这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度,医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。

  5.组织开展培训宣传工作

  DRG付费是一项新的付费模式,与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别,需要组织全方位多层次的培训,促使医疗机构提升对DRG付费改革工作的认识,优化内部管理模式,规范病案数据管理,加强信息化建设,加强医保及医疗机构有关人员培训,激发医疗机构内生动力,为全市全面实施DRG付费打好基础。

  (三)测试评估阶段(2021年4月-6月)

  1.开展模拟运行测试

  2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行,做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上,探索全市推广路径,按照倒排工期的思路,持续建设、健全本市DRG专家队伍,形成传、帮、带的专家梯队,对全市定点医疗机构DRG相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导,确保医保DRG付费管理平台顺利按期打通。

  2.邀请DRG专家综合评估

  邀请有关DRG专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收,及时发现问题及时处理问题,总结经验,完善DRG相关配套政策,为全市推广打好基础,明确路径。

  (四)组织实施阶段(2021年7月起)

  1.确定DRG付费预算总额

  结合我市实际,充分考虑医保基金支付能力的前提下,制定全市医保基金支出预算总额。同时,确定纳入我市DRG付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。

  2.按月核算费用

  各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后,进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后,将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨;将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。

  3.年终决算费用

  根据当年医疗机构所有病例及单据,结合基金分配质量控制管理体系,确定当年每个医疗机构的鼓励系数值;将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度;结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况,完成各医疗机构的年终决算,并进行年终拨付。

  4.建立质控制度

  加强费用审核监管工作,将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核,对于其中审核拒付的收费项目,扣除其所对应的医保金额;加强对医疗机构的监管,特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题,要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度,防止负面效应的发生。

  5.优化完善配套制度

  在工作中不断完善DRG付费实施细则、特病单议议事规程等制度,完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制,保证医保基金安全,维护参保人员权益,调动医务人员积极性。

  四、保障措施

  (一)加强领导,落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务,对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导,各相关部门要明确分工、落实责任,积极参与按DRG付费改革试点工作,加快提升医保精细化管理水平。

  (二)密切配合,积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤,各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合,深度参与DRG付费改革试点工作,共同确定试点方案,积极探索推进路径,完善DRG付费相关政策、工作流程和技术标准规范,形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果,确保完成省医保局试点工作任务。

  (三)加强宣传,营造氛围。推行DRG付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医,促使医疗机构主动控费,促进分级诊疗,切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传,使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用,为DRG付费改革试点营造良好的舆论氛围。

DRG付费试点医院工作方案篇2

  按照省医保局的工作部署,福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院,住院实施按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革。

  预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。

  新的住院收付费模式,对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。

  01什么是DRG收付费?

  DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的缩写。DRG收付费是按诊断和治疗方式,将疾病细分不同的组,每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费,医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

  02为什么要实施DRG收付费改革?

  DRG收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。

  DRG收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式,将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本,减少了按项目收费的弊端,有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性,同时以疾病诊断为核心,将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理,通过疾病间相互比较的衡量标准,实现绩效管理。

  DRG付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势,它既是医保支付管理工具,也是医院绩效考核管理工作,更是医生医疗水平的量化工具。

  03实施DRG收付费改革有什么好处?

  (一)看病就医费用更直观更明晰

  DRG收付费实行“一口价”的收费政策,不会因为多服药、多检査增加医疗费用,出院时向患者提供本次住院的分类结算清单,就是本次住院的全部医疗费用,将患者本次住院的医疗费用,其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来,让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

  (二)住院就医药品更有保障

  DRG收付费改革后,医务人员要严格遵守DRG临床诊疗规范,除政策允许外,不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

  (三)不设医保起付门槛

  按原有项目收费模式,参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛,医保基金才按规定比例支付。在实行DRG收付费政策的医院,参保人员发生的纳入DRG收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内),医保按该组收费标准结算,不设起付线,由统筹基金和个人按规定比例分担,超出部分由患者自付,减轻患者就医负担。

  (四)兼顾了患者多层次就医需求

  患者按DRG收费标准实施“一口价”,但又不影响患者某些特殊的医疗需求,仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等,这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费,这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下,又兼顾了少数患者的个性化需求。

  (五)不改变原有政策待遇

  DRG收付费改革后,患者列入DRG收付费管理的费用和相应的医保耗材,全额纳入医保费用累计范围,符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。

  04DRG收付费改革实施对象有哪些?

  在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入DRG收付费实施范围。

  05哪种情况不适用DRG收费管理范围?

  住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该DRG组收费标准1/3或者大于3倍的病例,患者因转院中途退出治疗,且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例,退出DRG,仍执行原有的收费政策;

  康复治疗、中医中治病例,以及选择LDR家庭化分娩病例不纳入DRG收费管理,仍执行原有的收费政策。

  06哪些情况不纳入DRG收费标准的可单独收费项目?

  自愿选择单间、双人间或特需病房,床位费超出A类三人间标准的部分,由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用,由患者个人自付;新生儿费用(产科),按新生儿参保登记后各地现行政策执行。

  07实行DRG收付费后服务流程有哪些变化?

  DRG收付费病例患者出院结算时,医院可向患者提供DRG收付费分类结算清单,不再出具费用清单。实行DBG收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权,及时与住院患者签定《按DRG收付费知情告知书》,并做好DRG收付费的政策解释工作。

DRG付费试点医院工作方案篇3

  据《长江日报》报道,近日,武汉市召开按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点调研座谈会。会上透露,到2020年底,武汉市77家DRG付费试点医疗机构将按病组“打包”支付进行清算,并在10月开始试运行。

  一直以来,传统的“按项目付费”方式被认为是导致过度医疗、大处方的重要原因之一,在浪费医疗资源的同时也加重了老百姓就医负担,呼吁改革的声音不断。

  去年5月,国家医保局公布了疾病诊断相关分组(DRG)付费30个国家试点城市名单,武汉位列其中,作为试点城市中较早进入实际付费阶段的城市之一,同济、协和、省人民医院和武大中南医院“四大家”在内的57家三级医疗机构、16家二级医疗机构、具有住院条件的4家一级医疗机构成为武汉第一批试点医疗机构。

  据悉,“武汉版”DRG付费分组方案在完全基于国家细分组规则下,对武汉本地细分组方案进行了优化,形成651个DRG组,总体入组率达到97.7%,分组效能和一致性达到或超过国家要求。

  DRG落地后,武汉市医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向以DRG为主和按床日付费、按人头付费等多种付费方式相结合的预付费制度转变。

  武汉市医保局相关负责人表示,未来,武汉还将进一步扩大试点范围,对全市一级、二级、三级医保定点医疗机构全面推行DRG实际付费。

  全国一盘棋,DRG付费遍地开花

  早在2017年6月,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,就提出推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

  2018年12月10日,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,提出通过DRGs付费试点城市深度参与,制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范,形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

  2019年6月,国家医保局等四部门联合印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

  随后,包括30个试点城市在内,一批城市都加快了DRG付费模式落地的步伐,今年下半年,DRG付费模式(拟运行)更是开始在全国“落地开花”。

  9月16日,湖南省医保支付方式改革培训会暨DRG付费改革试点模拟运行启动仪式在郴州举行,意味着湖南省试点城市也开始进入DRG付费模拟运行阶段。

  8月27日,西安市政府报告了医疗保障改革创新情况。会上透露,DRG付费即将在6家不同类型试点医院模拟运行,配套政策改革已实现175种病种按病种付费、7种按床日付费、6种日间手术付费,医保付费效益明显提升。

  8月23日,《六盘水日报》报道了当地DRG工作的进展,作为贵州省唯一试点城市,目前六盘水明确了医保、试点医疗机构及第三方商业保险经办机构等15家改革部门工作任务和完成时限,此外,统一医保版疾病和手术编码、升级改造信息建设等工作也在有序推进中。

  8月18日,临沂市疾病诊断相关分组付费(DRG)省级试点工作正式启动。作为山东省首批确定的十个省级试点城市之一,临沂市确定了4家首批试点医院,DRG付费系统的信息化建设也在进行中。

  此外, 哈尔滨、镇江、 湘潭等一大批国家试点或省级试点城市都安排了各自的DRG改革计划和时间表,力争在国家规定的时间节点启动实际付费。

  DRG付费模式将对医院、医生影响深远

  从试点城市逐渐铺开的势头上不难看出,DRG付费模式已经开始进入实操阶段。而大家更为关注的是,这种付费模式将给医院的运营、医生的诊疗行为产生什么样的影响。

  在DRG付费模式下,医保部门不再按照患者在院的服务项目支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付,对医疗机构实行“超支不补、结余留用”。因此,医院若想获得更多盈余,就要在采购、管理、用药等各个环节降低成本。

  首先是采购环节,在DRG付费模式下,医院必须主动在采购药品和耗材时降低成本;而在诊疗过程中,也要求医生合理用药,不过度检查和治疗,因为不必要的药品和治疗所造成的成本不再由患者买单,而是医疗机构自己承担。

  当然,一味节省也不行,毕竟保证患者安全和治疗效果才是医疗机构生存的基本,在这样的前提下,就需要医院改进管理模式,优化人才结构,积极实施精细化管理,同时建立符合新制服制度的绩效管理办法,形成良性循环。

  此外,医疗机构和医生不能只“被动”接受政策,更应该参与医保政策的制定, 学会与医保经办和管理部门理性博弈,为医疗从业人员和患者争取更大的利益。

DRG付费试点医院工作方案篇4

  为积极推进铜仁市公立医院改革,进一步规范医疗服务行为,提高医疗保险基金使用效率,更好地保障广大人民群众基本医疗需求,结合工作实际,制定本方案。

  一、指导思想

  按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行DRG付费支付方式改革,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制,推动公立医院改革,优化内部管理,进一步规范医疗服务行为,减轻参保患者就医负担。

  二、总体目标

  建立以基金收支预算管理为基础,以总额控制为核心,以疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革为重点,实行门诊总额预付,住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系,控制医疗费用不合理增长,提升基本医疗保险的保障绩效,充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。

  三、基本原则

  (一)实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构,所有病种,以防范医疗机构规避支付方式改革,推诿重症病人,转嫁医疗费用等不规范行为发生,有效发挥支付方式改革的综合作用。

  (二)科学测算,适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案,医疗服务成本变化,新技术、新项目开展,筹资标准和统筹补偿方案调整,以及参保人员医疗服务需求增长等因素,科学测算支付标准并适时进行动态调整。

  (三)兼顾各方利益,确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则,根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例,使其最大程度受益,减轻医疗费用负担。

  四、主要措施

  (一)结合基金预算管理,加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础,按照社会保险基金预算管理的要求,健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算,并将基金预算管理和费用结算相结合,加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况,结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素,于每年底编制完成下一年基金支出预算,强化预算的严肃性,在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

  (二)建立考核评价体系,完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则,按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用,合理超支分担”的原则,建立与人事绩效分配挂钩制度,充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性,使医疗机构获得合理的补偿,实现医务人员多劳优酬。同时,医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施,建立考核评价制度,定期考核评价并兑现奖惩。

  (三)强化医疗服务行为监管,保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为,加强对定点医疗机构行为的监管,依据相关政策规定和协议,加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管,确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少,服务水平不降低,实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标,切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举,完善公示制度,建立举报奖励制度,充分发挥社会监督作用。

  (四)建立协商谈判机制,签订服务协议。通过谈判协商,提高医疗机构对付费方式改革的共识,体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性,提高年终考核结算的合理性,合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时,要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判,签订服务协议,对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

  (五)充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用,做好支付方式改革与公立医院改革的衔接,实施医疗、医药、医保“三医”联动,鼓励公立医院通过降低成本,规范服务获取合理收益,破除“以药补医”“以器补医”机制,合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制,加强人员绩效考核,将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩,做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担,网络信息运行商由医疗机构自行确认,但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。

  五、实施步骤

  (一)项目筹备(2019年10月-12月)。

  1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导,保障改革工作有序推进,成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组,统筹推进改革工作,并组织召开工作启动会。

  2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》。全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造;DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署,并与医保信息系统和医疗机构HIS信息系统连接调试。

  3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据,并进行数据清洗,如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集,筛选出有效的历史数据,交国家专家组分析评估。

  (二)数据分组及制定运行方案(2019年12月-2020年2月)。

  1.国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析,进行分组、测算付费标准、制定DRG付费运行方案(试行)。

  2.根据DRG付费运行方案,制定DRG付费考核方案(试行),为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

  (三)试点运行(2020年3月-2020年5月)。

  1.首批试点医院。铜仁市人民医院(三甲)、万山区人民医院(二甲)、德江县人民医院(三级综合)、沿河县人民医院(二甲)、德江县中医院(三级)。

  2.空转试运行。按照分组及付费标准,上述5家医院从2020年3月起,开始空转试运行,通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性,及时梳理出现的问题并及时处理,根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

  (四)正式运行、全面铺开(2020年6月开始)。

  根据3个月的试点运行情况,结合国家专家组对试点运行情况的评估,上述5家医院从2020年6月起,正式启动运行DRG付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行,空转试运行3个月后,正式启动运行DRG付费。从2020年9月起,全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段。

  (五)DRG付费正式运行半年后,按照考核方案相关内容进行考核,考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

  六、组织保障

  (一)加强领导,组织实施。成立领导小组,切实提高对医保支付方式改革工作的认识,积极推进DRG付费支付方式改革工作。各区(县)要比照市级成立工作领导小组,确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进。 

  (二)紧密衔接,同步推进。在推进DRG付费支付方式改革中,一是要加快医院信息化建设和财务会计制度,为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合,实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接,协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

  (三)加强协作,落实责任。各地各部门要加强工作协调,进一步分解任务,细化工作措施,落实工作责任,把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、ICD编码与手术代码等工作任务细化到科室,落实到医务人员。

  (四)政策宣传,加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动,提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识,认真做好相关人员政策培训,提高管理能力和水平。

DRG付费试点医院工作方案篇5

  局相关科室、医保中心:

  根据《省医保支付方式改革省级试点实施方案》和《泰州市医疗保障局办公室关于进一步明确我市DRG付费正式上线试运行相关工作的通知》(泰医保办发〔2021〕102号)要求,我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。现将DRG付费正式上线试运行实施方案明确如下:

  一、工作目标

  深入贯彻落实国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的要求,我市DRG付费从2022年1月起正式上线试运行。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性和引导卫生资源合理配置为核心的DRG付费和绩效管理体系,完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施,确保我市DRG付费各项工作平稳有序。

  二、工作方案

  (一)确定总额预算

  2022年3月底前,分别合理确定我市职工和居民的DRG付费预算总额。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科、基金监管科。

  (二)规范业务流程

  1.每月5日前,核对提取的结算数据,并要求全市各试点医疗机构在每月10日前完成上月住院病例的病案上传工作。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科。

  2.每月15日前,完成病例分组及分组初审结果下发工作,并要求试点医疗机构在收到分组初审结果后7日内,完成对分组初审结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科。

  3.在试点医疗机构反馈后的10个工作日内,完成病组调整、终审确认工作,并将分组终审结果下发各试点医疗机构。分组终审结果作为月度预结算住院病例点数的依据和年度清算时住院病例点数的依据。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:基金监管科、医药服务管理科。

  4.对分组过程中发现的高套低套、分解住院、病案填写传输不规范等疑似病例开展稽核。

  牵头责任部门:基金监管科;配合部门:医保中心、医药服务管理科。

  5.次月25日前,录入DRG基金预算,开展月预结算,进行分配审核、公示分配结果。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科。

  6.次月月底,根据公示的基金分配结果,完成基金拨付。

  牵头责任部门:医保中心。

  (三)完善政策指标体系

  1.2022年6月底前,建立监测指标体系。合理确定监控规则和阈值,监控病案质量和医疗服务质量,防止高套低套、分解住院等违规行为。

  牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

  2.2022年6月底前,修订完善结算办法。进一步优化DRG点数法付费办法,完善特病单议、床日付费、中医扶持等相关配套政策,积极探索结余留用、合理超支分担机制。

  牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

  (四)做好业务数据调整工作

  1.2021年12月底前,完成新平台上线的数据转换工作。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科。

  2.2022年3月底前,妥善解决病组倒挂、级别系数倒挂等问题。

  牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

  3.2022年3月底前,确定重症病组的付费模式。

  牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

  (五)其他工作

  1.2021年1月底前,根据责任分工,分配各部门单位和各定点医疗机构DRG付费病案上传系统和基金公示系统权限。

  牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

  2.每月开展月度评估通报工作。对结算情况进行月度通报,针对各试点医疗机构存在的问题和矛盾,帮助有的放矢地调整改进。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科、基金监管科。

  3.建立通报约谈制度。每月约谈超支严重的试点医疗机构,共同分析试运行数据指标情况,剖析问题原因,引导试点医疗机构合理调整收治结构,加强内部管理。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:医药服务管理科、基金监管科。

  4.定期开展培训指导。积极主动了解试点医疗机构需求,针对性邀请专家点对点上门指导、培训授课;通过全方位、多层面的培训,切实提升我市试点医疗机构和医保经办机构人员的DRG业务水平。

  牵头责任部门:医药服务管理科;配合部门:医保中心、基金监管科。

  5.建立特病单议制度。定期进行特病单议,确定相应点数,作为年度清算依据。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:基金监管科、医药服务管理科。

  6.加强费用审核结算。对于实行DRG付费结算的定点医疗机构在日常费用审核和稽核中查实的违规费用,由定点医疗机构在规定期限内将相关费用缴至泰兴医疗保险服务中心帐户。对于运行困难的医院,可分期缴纳。

  牵头责任部门:医保中心;配合部门:基金监管科。

  三、保障机制

  (一)成立局DRG付费正式运行工作领导小组。

  成立叶x副局长为组长,医保中心、基金监管科、医药服务管理科等相关科室负责人为成员的DRG付费正式运行工作领导小组,明确业务职责分工,研究制定DRG付费的政策措施,推进试运行工作平稳有序衔接。

  (二)建立总控预算、病组分组审核、特病单议、年度考核等工作组。

  1.总控预算工作小组由医保中心牵头,医药服务管理科配合工作,负责确定DRG付费总额预算。

  2.病组分组审核工作小组由医药服务管理科牵头,医保中心、基金监管科配合工作,每月组织对病例分组结果进行初审和终审,作为月预结算分组依据。

  3.特病单议工作小组由医保中心牵头,基金监管科、医药服务管理科配合工作,建立评议小组,定期组织专家进行特病单议,确定相应点数,作为年度清算依据。

  4.年度考核工作小组由医药服务管理科牵头,基金监管科、医保中心配合工作,建立年终清算考核体系,通过年终清算对试点医疗机构DRG额度和结余留用进行修正,引导试点医疗机构合理收治、规范诊疗行为。DRG年度考核工作纳入我局对定点医疗机构医保基金使用管理绩效考核范围。

  医保支付方式改革是医保改革的重要内容,各科室、医保中心要按照国家医保局关于医保支付方式改革三年行动计划的要求,切实提高政治站位,增强全局观念,压紧压实责任,加强配合协作,形成工作合力,积极做好各项工作。各牵头责任部门应严格按照时间节点落实各项工作任务,及时掌握配合部门工作进展情况,遇到重大问题主动提请局DRG付费正式运行工作领导小组协调解决。对在实施过程中遇到的困难和问题,要统一思想认识,做好宣传动员和政策解释工作,确保改革试点工作顺利推进。

本文来源:https://www.gxhmny.com/gongzuozongjie/85800.html

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